剖宫产术后宫颈妊娠概论

剖宫产疤痕妊娠是指有剖宫产史再次妊娠时滋养叶细胞种植存子宫下段疤痕部位,并不断向子宫肌壁发展,与子宫肌层粘连、植入甚至穿透浆膜,引起子宫穿孔、破裂,发生难以控制的大出血,属于特殊部位、罕见、危险的异位妊娠。  首例报道:1924年,Perk首先报道受精卵种植于子宫疤痕处。1978年,I—arsen和Solomon首先提出并报道CSP。  发生率:随着剖宫产率的上升,CSP逐渐升高,发生率为1:1800~1:2216(0·125%~0.45%)占所有EP的6.1%;重复发生疤痕妊娠风险为5%。(美国宫外孕发生率较过去25年增长了6倍)。临床诊断符合率为77.8%,误诊率为22.2%。  专家建议,CSP应作为剖宫产远期并发症之一明确告知施行手术的产妇,再次妊娠时应注意排除CSP或宫内妊娠合并CSP(heterotopiccesareanscarpregnancy,HCSP),当然这种情况极为罕见。

  发生原因:  1.受精卵游走太快,着床于存在愈合缺陷的疤痕处,造成底蜕膜发育不良,滋养叶细胞直接侵入子宫肌层。  2.孕囊通过剖宫产疤痕及子宫内膜间微小裂隙入侵,导致疤痕处植入。  3.子宫疤痕处异生血管增生,血供丰富,致使受精卵容易游移至疤痕周围血管丰富处着床、种植。  4.与子宫过度收缩、子宫内膜炎、子宫内膜疤痕粘连有关。  5.72%CSP发生于两次以上剖宫产史者:多次操作,疤痕增大、纤维化、局部血管形成差,愈合不良,易发生CSP。  6.剖宫产术缝合过密,组织修复后隆起,愈合欠佳子宫下段切口内膜覆盖不全或局部息肉形成。与缝合技术有关(Rotas2006):切I:I单层无反转连续缝合,容易引起切口愈合不良,诱发此处妊娠;切口双层缝合,即第二层反转缝合,多数切口愈合良好,可使该处妊娠的可能性下降。因此,剖宫产后的切口大小、位置以及愈合程度与将来CSP发生有很大关系。  7.剖宫产与再次妊娠的时间间隔短也增加CSP风险。  8.剖宫产后62.4%的子宫下段切口肌层处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损。

  诊断:阴道超声具有重要价值(敏感性为84.6%~86.12%);MRI也是一种诊断的方法。  鉴别诊断:滋养叶细胞肿瘤、难免流产、先兆流产  诊断标准综合了1997Godin标准、2000Vial超声诊断标准和2003Jurkovic的超声标准。  (1)宫腔内无妊娠囊;  (2)宫颈管内无妊娠囊;  (3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁,血流丰富,呈高速低阻型流速曲线;  (4)孕囊位于子宫前峡部瘢痕处肌层内,致前壁内膜及肌层连续性中断,且孕囊与膀胱肌层厚度<o.5CIII;  (5)孕囊滑动征阴性。

  Vial超声分型对于指导临床治疗和预后具有很大意义:  (1)种植在疤痕上,向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长,此类易导致大出血;有生长至足月的个案报道;  (2)植入疤痕缺陷处向肌层、膀胱方向生长,此类易导致子宫破裂。  治疗方法:  治疗方法的选择依据妊娠的时问、活动出血情况和安全性、是否要求保留未来生育功能、合并有宫内妊娠以及医生的临床经验而定。  (1)保守治疗①药物治疗(肌注:超声介导下孕囊局部注射甲氨喋呤MTX或5一FU):成功率约85%;②介入治疗(子宫动脉栓塞术uterinearteryembolizationUAE:灌注+栓塞术);  (2)手术治疗①清宫术:适应证为孕周<7W、孕囊与膀胱之间的肌层厚度>3.5cm。多数学者把未经药物或其它治疗就盲目进行吸宫术列为禁忌证;②局部病灶切除(宫腔镜,腹腔镜,经阴,经腹);③子宫切除术。

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